MINISTERIO DEL AMBIENTE									No. %NumeroCertificado%
			SUBSECRETARIA DE CALIDAD AMBIENTAL
			SUBSECRETARIA DE CALIDAD AMBIENTAL COSTERA
			CLAVE DEL MANIFIESTO
			MANIFIESTO UNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE
			Y RECEPCION DE DESECHOS PELIGROSOS

%Residuos% %Residuos%

GENERADOR
Razón social Generador:%Solicitante%										Licencia Ambiental:			%DatosAdicionalesSede.Licencia%
Número de registro como generador de desechos:							%DatosAdicionalesSede.Registro Generador%
R.U.C		%IdPersona%
Dirección			%DireccionSolicitante%
Dirección de retiro					%DireccionRecoleccion%
Provincia	%DepartamentoSede%				Cantón	%CiudadSede%				Parroquia	%ZonaCiudadSede%
Técnico responsable:%ContactoRecoleccion%										Teléfono:%TelefonoRecoleccion%
Email:%CorreoRecoleccion%
DESCRIPCIÓN (Nombre del Desecho de acuerdo al listado Nacional e indicar CRTIB)
No.	Código	Tipo de Residuo			Peso y/o Volumen	Unidad (Kg y/o Gal)	Código Desecho MAE	No ONU	CRTRIB	Estado Físico	Embalaje Primario	Tipo Tratamiento	Contenedor
													Tipo	Capac
%Item%	%Codigo%	%TipoResiduo%			%PesoString%	%UnidadPeso%	%CodigoMAE%	%Referencia%	%Referencia2%	%EstadoFisico%	%Embalaje%	%Tratamiento%	%TipoVehiculo%	%Capacidad%
Certificación del generador:Declaro que el contenido de este lote está total y correctamente descrito mediante el nombre del desecho, características CRTIB, bien empacado, envasado, marcado y rotulado, no está mezclado con desechos o materiales incompatibles, se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por vía terrestre de acuerdo con la legislación nacional vigente. %ContactoRecoleccion% %TelefonoRecoleccion% %CorreoRecoleccion% %FirmaRecoleccion% Técnico Responsable Teléfono e-mail Firma
TRANSPORTE
Empresa Transportista: %Transportador%										Licencia Ambiental:%DatosAdicionalesTransportador.Licencia Transporte%
Dirección%DireccionTransportador%
Nombre del Conductor: %NombreConductor%										Teléfono:%TelefonoConductor%
Tipo de comunicación:			Celular		Número:%Telefono2Conductor%
Tipo de Vehículo:%TipoVehiculo%										Placa:%IdVehiculo%
Ruta de la empresa generadora hasta su entrega							%FirmaConductor%%FechaPlaneacion% FirmaFecha y Hora Embarque
Ruta No.		%NumeroRuta%
RECIBI LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTEAsesor: %DatosAdicionalesUsuario.Asesor%Proforma No: %Proforma%
DESTINATARIO
Nombre empresa Destinataria: %Proveedor%								Domicilio:%DireccionProveedor%
No. de Licencia Ambiental:%DatosAdicionalesProveedor.Licencia Ambiental%
DESTINATARIO ALTERNO
Nombre empresa: %ProveedorAlterno% Teléfono: %TelefonoProveedorAlterno% No. de Licencia Ambiental %DatosAdicionalesProveedorAlterno.Licencia Ambiental%								Fecha:%FechaTransferencia% Nombre:%ResponsableProveedorAlterno% Firma:%FirmaResponsableProveedorAlterno%
CERTIFICACIÓN DE LA RECEPCIÓN DE LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO
OBSERVACIONES%Notas%
NOMBRE%Responsable% CARGO%CargoResponsable% FECHA RECEPCIÓN%FechaInicio%FIRMA%FirmaResponsable%